脊損よもやま話

安倍内閣メールマガジン　第３９号より

●質問

地方の医療問題は深刻です。とくに私が住んでいる北海道は面積が広いため満足な医療機関に行くためには２時間以上を要します。医療問題に地域格差を作ってはいけません。すでに地域でどうこうできる段階ではありません。医療問題を「政治の責任」のなかで解決していただきたい。（男、４０代、会社員、北海道）

●回答　（厚生労働大臣政務官　菅原一秀）

貴重なご意見、ありがとうございました。

全国各地の医師不足を訴える声が日増しに大きくなっている中で、北海道は面積が広く、道内に適切に医師を配置するには特段のご苦労があることを考えると、道内における医師不足が深刻な状況にあることは私も十分認識しています。医師不足を訴える声を深刻に受け止め、地域に必要な医師を確保
していかなければならないと考えています。

従来、地域に必要な医師の配置については、大学の医学部が担っていましたが、大学医学部の医師の派遣機能が低下しているため、今後は都道府県が中心となり、医師が集まる病院（マグネットホスピタル）と協働して医師を必要とする病院が医師を確保できるよう、システム作りに取り組んでいます。

国としては、１９年度予算を大幅に拡大し、医師確保に関係する予算を約１００億円計上しました。その中では、（１）都道府県が設置している地域医療対策協議会を通じた医師派遣が行われる際に、それに協力してくれる病院への助成、（２）臨床研修において医師不足地域や小児科・産婦人科を重点的に支援するなど、都道府県における医師確保に係る取組みを財政面や内容面から支援することにしています。

さらに、５月３１日に政府と与党が一体となって「緊急医師確保対策」を取りまとめ、緊急の対策として、国レベルで医師不足地域に対して医師を派遣する体制を整備することにしました。その第１弾として、北海道の岩内にある病院のほか、岩手県や大分県など全国６か所の病院へ、全国規模の病院グループの医師や公募した医師の派遣を決定し、６月２７日には、安倍総理が、派遣される医師の方々などを官邸に招き、激励したところです。

また、その対策の中で、臨床研修制度の見直しなどによる研修医などが都市部の病院に集中することの是正や、都道府県が定める医師不足地域で勤務する医師を養成するため、医学部の定員を臨時的に増加する措置を行うこととしました。

その他、北海道では、平成１７年度より医師が搭乗して、機内などで必要な治療を行いつつ、傷病者の方を速やかに医療機関などに搬送できる救急医療用ヘリ（ドクターヘリ）も導入されています。「救急医療用ヘリコプターを用いた救急医療の確保に関する特別措置法」が本年６月に成立したところであり、国民の皆さまが安心して暮らせるよう、全国的に整備されるよう推進していきます。

今回取りまとめられた「緊急医師確保対策」を受け、２０年度予算などにおいて「地域の医療が改善されたと実感できる」実効性のある対策を具体化していきたいと考えています。

※　地域で活躍している医師については「山移診療所～我が村の熱血先生～
（大分県中津市）」を政府インターネットテレビでご覧いただけます。
http://nettv.gov-online.go.jp/prg/prg1278.html

※　プロフィール
http://www.kantei.go.jp/jp/abeseimukan/060927/17sugawara.html

引用時に改行を一部削除しました。

余ってるところから足りないところへ、ってことのようですが。
派遣するほど余裕のある病院がどれほどあるのかと。
また酒焼けした声でがんセンターに圧力でも掛けますか？

ふと思い立ったので人工鼻の交換頻度について調べてみた。人工鼻については人工呼吸器を交換した際のエントリーでも少し触れた。（伝説の空気）

この間、痰を吸引している際にテストラングに繋いでいるにも関らずアラームが鳴った。アラームの種類は高圧アラーム。高圧と言うことは痰が詰まっているか、回路が狭窄･閉塞していることが考えられるが、テストラングに繋いでいるし、回路の異常も見当たらない。そこで疑ったのが人工鼻である。これを新しいものに交換すると気道内圧が正常に戻った。気道内圧の上昇の原因は人工鼻のようだ。

人工鼻とは呼気中の熱と水分を一時捉え、次の吸気のときにこれを放出し、吸気の温度･湿度を調整するものである。人工鼻を使用しているとデッドスペース（人工鼻より患者側の呼吸器回路）の内側に結露が付く。（結露が付かなければ人工鼻の適応が無いのだが）この結露は呼気中の水蒸気によるもので、この水分が人工鼻に詰まることによって流量抵抗が増加し、気道内圧が上昇したと考えられる。ここでは3日に1回人工鼻を交換しているが、この日は3日目だったので、水分による抵抗も大きくなっていたのだろう。

このように水分（や分泌物）が溜まることによる影響としては流量抵抗の増加や閉塞によって適切な換気が行えなくなることが考えられる。また、人工呼吸器によっては、回路の外れやリークが生じた際に低圧アラームが鳴らなくなる恐れもある。

そこで問題となるのが人工鼻の交換頻度であるが、いろいろ調べて見てもいまいちよくわからない。
CDCのガイドラインGuidelines for Preventing Health-Care--Associated Pneumonia, 2003によると

b) Do not routinely change more frequently than every 48 hours an HME that is in use on a patient (II) (50--52).

とある。はじめこれ流し読みした時は「48時間以上連続して使用してはいけない」と読んでしまったが、よくよく見てみると逆の意味だった。

48時間毎より頻繁に患者に使用中のHMEを定期的に交換してはいけない。

つまり、「最低48時間は連続して使いなさい」ということを言っている。48時間以上連続して使わないと保温･保湿の役割を果たさないからなのか、とも推測してみたが、理由はよく分からない。ただ、 Category IIという一番低いレベルの勧告となっている。

しかし、調べていると24時間ごとに交換を推奨しているメーカーもあるようで、よくわからない。製品によっても違うのかもしれない。

【コラム断　久坂部羊】リハビリ幻想に検証を( cache)

　漫然と続けるリハビリに、どれほど効果があるのか。リハビリを受けている患者は、ぜったいに効果があると主張するが、やっている理学療法士や医師は、あまり効果がないと感じているケースが少なくない。

　私自身、維持期のリハビリに効果があるのかないのか、判断がつかない。十分な医学的検証がないからだ。リハビリをすればよくなる、あるいは効果がないという印象や思い込みでは、正しい判断を下せないだろう。求められるのは、感情的な水掛け論ではなく、冷静な医学的検証である。（作家・医師　久坂部羊）
（一部抜粋）

(2007/07/08 13:13)

この久坂部羊という人はテレビのコメンテーターとして出演していたのを見た記憶がある。どんなことを話していたかは覚えていないのだが…。『大学病院のウラは墓場』なんて本も出しているみたい。

一応「冷静な医学的検証が求められる」とは書いているものの、文章全体の印象としては維持期のリハビリには批判的であるように思う。

リハビリは大きく分けて『機能回復』と『機能維持』の意味があると思う。前者の効果があるのは比較的短い期間かもしれないが、後者は障害とともに生きていく人にとって一生必要なんじゃないかと思う。もちろんこういった問題に関してすぐに感情論を持ち出すのはふさわしくないと思う。ただ今回の日数制限は、国の医療費削減政策の下にリハビリに白羽の矢が立ったようなもので、事前にしっかり調査せずに決められたから実際現場は混乱しているらしい。

「冷静な医学的検証」が求められると言うことは未だに医学的検証が行われていないと言うことではないかね？効果の検証を行う前に「効果がない」として切り捨てるほうが問題だと思うんだけど。